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　　妊娠相关性溶血性尿毒症综合征

　　患者,女,35岁,汉族,主因“血压高17天,抽搐、无尿2天”于2009年10月31日入院。

　　现病史:患者于17天前(孕28周)查体发现血压升高,BP 160/100 mm Hg,尿蛋白(+~++),诊断为“孕28周、妊高症”,给予硫酸镁解痉、降压治疗。4天前,血生化检查示血浆白蛋白28 g/L,血肌酐86μmol/L。2天前,患者出现头痛、腹胀不适,急诊B超提示胎盘早剥,胎心率降至60次/min,考虑“胎儿死亡”,给予剖宫产终止妊娠,术中血压180/120 mm Hg,抽搐三次,术后20 min再次抽搐,术后患者呈昏睡状态,无尿,化验WBC 18.1×109/L、Hb 91 g/L、血小板83×109/L,血肌酐179 μmol/L,LDH 2250 U/L, 总胆红素46 μmol/L,直接胆红素16μmol/L。1天前,接受血液透析治疗2小时,脱水4 000 ml。为进一步诊治转入哈密红星医院肾内科治疗。患者自发病以来,无黑便、呕血与尿血,剖宫产术后***出血不多。

　　既往史:两年前,于孕24周突发***出血,被诊断为胎盘早剥,行剖宫产术。既往未做过尿化验。

　　入院时查体:T 38 ℃, R 40次/min,BP 170/110 mm Hg,神志不

　　清。全身皮肤苍白、巩膜轻度黄染。颈部浅表淋巴结不大。双下肺可闻及中小水泡音。心界不大,心率140次/min,律齐,未闻及病理性杂音。全腹无肌紧张,下腹部伤口敷料清洁、干燥,肝脾不大。双下肢轻度可凹性水肿。四肢软瘫,双侧Babinski

　　’s征阳性。

　　辅助检查:血常规 WBC 19.5×109/L、Hb 60 g/L、血小板61×109/ L。血液生化检查提示:ALT 20 U/L, AST 18 U/L,ALB 23 g/L,总胆红素31 μmol/L,直接胆红素16 μmol/L,肌酐380 μmol/L,BUN 15.7 mmol/L, K+ 4.6 mmol/L, Na+ 119 mmol/L,Cl- 92 mmol/L,CO2CP 15 mmol/L,LDH 5 260 U/L。PT正常。ANA(-)。B超显示双肾大小正常,肾盂无积水,双侧输尿管无扩张。超声心动图见心脏各腔室大小正常,LVEF 58%。胸部CT提示肺水肿、双侧少量胸腔积液。头颅CT显示双侧枕叶低密度灶,考虑脑梗死。

　　入院诊断:(1)急性肾衰

　　竭;(2)妊娠相关性溶血性尿毒症综合征;(3)子痫;(4)胎盘早剥;(5)心力衰竭。

　　诊疗经过:患者入院后给予血液透析、降压以及每日输血浆800 ml,病情无明显缓解,持续高热、无尿。住院第7天开始行血浆置换治疗,每日一次,每次2 000 ml,共四次。第一次血浆置换后患者尿量开始增多,血小板恢复正常;血浆置换治疗3天后,患者尿量增加至1000 ml/d。随后转入新疆生产建设兵团医院继续治疗。血浆置换2周,患者血肌酐降至250 μmol/L,意识清醒,脱离透析。此后经过2个月的康复治疗,患者神志、记忆力、体力等恢复正常,血肌酐降至152 μmol/ L,出院。随访2.5年,患者肾功能稳定,可正常工作。

　　问题2:妊娠期间发生急性肾衰竭的常见原因有哪些?

　　分析:妊娠早期急性肾衰竭的常见原因是低血压、感染等因素造成的急性肾小管坏死和药物过敏性间质性肾炎。妊娠中晚期急性肾衰竭的常见原因是HELLP综合征和溶血性尿毒症综合征。HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,是妊娠高血压疾病的严重并发症。患者常有先兆子痫病史,分娩前出现血红蛋白快速下降(微血管内溶血)、转氨酶升高、血小板减少、血乳酸脱氢酶升高(常>600 U/L)与急性肾衰竭。肾衰竭常不严重,血肌酐常<178

　　μmol/L。在终止妊娠48~72小时后

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